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湖南法治報全媒體記者 羅霞 通訊員 何伽 張陽南

少年時意外致殘、雙親早逝、終身未娶，藍山縣50歲的徐某用一只左手撐起了大半生。然而2023年一場心梗，讓這個飽經(jīng)滄桑的漢子再次跌入深淵——當他憑2010年購買的保險申請理賠時，卻被保險公司以“附加險過期”為由拒之門外。

從信訪維權(quán)到法律援助，從一審爭議到二審調(diào)解，這場歷時一年的“保險保衛(wèi)戰(zhàn)”，永州市法律援助中心用專業(yè)與溫情為他點亮希望之光，讓33958.01元理賠款化作寒冬里最溫暖的法治陽光。

一場大病撕開保險理賠迷霧

2010年，為給人生添份保障，徐某咬牙買下一份人壽保險。保險金額15000元，保險期限20年，每年交納保險費2801.1元，分10年交納完畢。同時，主合同中還附加了“額外給付重大疾病保險”，保險金額15000元，每年交納保費125.7元，分10年交納完畢，保險期限10年。

合同簽訂后，徐某每年按時交納保費。至全部交納完畢時，共累計交納保費29268元。

2023年11月26日，在廣東珠海打工的他突發(fā)心梗被緊急送醫(yī)，進行心臟支架手術(shù)。出院后，他突然想到自己多年前購買的重大疾病險。

“這份保險是我現(xiàn)在唯一的依靠?！睅еＭ推诖炷诚虮ｋU公司提出了理賠申請。

然而，現(xiàn)實給了他一記沉重的打擊。保險公司以其保險已過有效期為由，拒絕了醫(yī)藥理賠請求。這個消息令他感到無比沮喪和無助，也無法接受這樣的結(jié)果。

2024年3月5日，他開始了自己的一系列維權(quán)，要求保險公司全額理賠1.2萬元住院自費部分，或全額退回所交的保險費用。

更讓他未曾料到的是，當他通過國家信訪局投訴后，保險公司仍舊遲遲未給出任何處理結(jié)果，“理賠難”如巨石般壓在他的肩頭。

用專業(yè)撕開條款“陷阱”

5月14日，徐某來到了藍山縣法律援助中心，藍山縣塔峰法律服務(wù)所法律工作者朱曉玲被指派辦理此案。

5月21日立案后，依法適用簡易程序，藍山縣人民法院公開開庭進行了審理。

本案的爭議焦點為徐某主張的醫(yī)療費能否得到理賠？主張的保費能否全額返還？法院認為，徐某被初次確診為“急性下壁心肌梗死”為保險事故，保險公司負有保險責任，不得以合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

依據(jù)《中華人民共和國保險法》第15條及47條規(guī)定，其主張全額退還所交納的保險沒有法律依據(jù)，法院不予支持。但人身保險合同截至2024年所累計產(chǎn)生的紅利及紅利利息1950.04元及現(xiàn)金價值22007.97元，保險公司應(yīng)當退還。

8月15日，法院判決保險公司支付徐某保險金12286.35元，返還紅利及現(xiàn)金價值共計23958.01元。

保險公司不服，上訴至永州市中級人民法院。徐某向永州市法律援助中心“點援”湖南昱眾律師事務(wù)所律師彭忠偉辦理該案。

彭忠偉接過案卷時，一眼鎖定爭議焦點：附加險期限能否短于主險？

“看似是合同約定，實則是對監(jiān)管規(guī)章的理解之爭?！彼B夜研讀《健康保險管理辦法》發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵條文：無保證續(xù)保的附加健康險，保險期限不得小于主險。

而在徐某一案中，重疾險條款未承諾“保證續(xù)?！?，反而注明“保險公司可調(diào)整費率”，完全符合“無保證續(xù)?！碧卣鳎酪?guī)必須覆蓋主險20年期限。

二審庭審中，法援律師直擊要害：“若允許附加險‘早退’，投保人將陷入‘主險未到期，重疾無保障’的困境，這與監(jiān)管層‘守護消費者長期權(quán)益’的初衷背道而馳！”一番法理與情理兼具的陳詞，讓法官頻頻點頭，也讓保險公司的抗辯顯得蒼白無力。

從拒不和解到握手言和

庭審結(jié)束后，保險公司態(tài)度發(fā)生了轉(zhuǎn)變，主動聯(lián)系律師尋求調(diào)解。這一要求被徐某明確拒絕。

原來，在之前維權(quán)過程中，保險公司種種行為讓他深感失望和憤怒。一方面，保險公司當年的代理公司已撤銷網(wǎng)點，導致徐某花費大量時間和精力才取得聯(lián)系。另一方面，在溝通理賠事宜時，保險公司態(tài)度強硬直接拒絕調(diào)解，讓其直接去法院起訴。

彭忠偉并沒有放棄。對于徐某來說，調(diào)解可能是一個更快捷解決問題的方式。他從法理、情理、現(xiàn)實等多個角度與其深入溝通勸解，最終讓徐某逐漸解開心結(jié)。

2024年11月22日，雙方達成調(diào)解。保險公司支付徐某理賠款1萬元，返還紅利及現(xiàn)金價值共計23958.01元，永州市中級人民法院出具民事調(diào)解書結(jié)案。

回顧這段艱難的理賠之路，徐某感慨萬千?！拔腋惺艿搅松鐣臏嘏头稍牧α?，正是有了這些關(guān)愛和支持才讓我在逆境中重獲新生?！?/p>

“殘疾人的生活更為艱難，面臨更多挑戰(zhàn)。盡全力維護殘疾人的合法權(quán)益，理賠得到的款項不僅僅是冰冷的數(shù)字，更是今后生活的一種希望和依靠?！迸碇覀ヒ步ㄗh，消費者在購買保險時要根據(jù)自身健康狀況、年齡等情況，選擇合適產(chǎn)品避免未來保障缺口。要仔細閱讀合同條款，明確合同是否標注“保證續(xù)?！被颉安槐ＷC續(xù)?！?，優(yōu)先選擇承諾續(xù)保或長期險產(chǎn)品。

責編：李禎媛

一審：李禎媛

二審：伏志勇

三審：萬朝暉

來源：湖南法治報